腹股沟损伤是体育运动中的常见病，尤其是高水平运动员。这些损伤大多是肌肉拉伤，通过标准的保守治疗措施可以完全解决。然而，一些腹股沟损伤会导致严重的比赛时间损失，并且会导致持续性疼痛，从而限制比赛成绩。在过去的20年里，一部分患有长期腹股沟疼痛的运动员（俗称“运动疝”）越来越被人们所认识。这些损伤对运动训练者和内科医生提出了具有挑战性的诊断和治疗问题，因为诊断的可能性范围广泛，体格检查结果微妙，下腹部和腹股沟区解剖结构复杂。在这一章中，临床表现，诊断评估和治疗方案的运动员与可能的体育疝气将进行审查。运动性腹股沟疼痛的鉴别诊断也将被讨论，因为治疗这些运动员的外科医生必须了解损伤的范围，以便做出准确的诊断。
背景与流行病学
参加某些运动的运动员，如冰球、足球和棒球，由于在高速下进行的快速加速/减速运动和重复的扭转和转身运动，特别容易受到腹股沟损伤。报告的腹股沟损伤发生率因运动和比赛水平而异：soc-cer运动员为5%至28%[1–3]，冰球运动员为6%至15%[4，5]。在一项研究中，腹股沟损伤占斯堪的纳维亚联盟优秀曲棍球运动员所有肌肉损伤的10–43%[6，7]。另一项研究发现，5-9%的髋部/腹股沟损伤发生在高中运动员身上，而奥运会级别的运动员为3-11%，职业足球运动员为10-18%。尽管越来越多的女性患者被诊断为运动性疝气，但绝大多数患者是男性[9]。与大多数其他运动损伤不同，运动性腹股沟损伤本质上是软组织，不是直接身体接触造成的。腹股沟损伤的危险因素已经由几个小组进行了检查。埃默里和他的同事[10]分析了年至年至年至年6个NHL赛季的伤病报告，涉及名球员，并对/和/赛季进行了子集分析。据报道，有名青少年受伤，每名运动员的腹部和腹股沟受伤率为13.3-19。毫不奇怪，受伤在训练营和赛季初更为常见。四分之一的损伤是腹部肌肉拉伤，56%的再损伤发生在同一季节。平均损失时间为7次练习或比赛（范围0-），腹部损伤（平均10.6次）的时间损失大于内收肌损伤（平均6.6次）。他们的研究小组随后对-年全国曲棍球联盟（NHL）训练营和常规赛的球员进行了一项前瞻性研究。与受伤风险增加相关的危险因素有：（1）在淡季（RR3.4）18次体育专项训练（如冰上），（2）既往腹股沟或腹部劳损史（RR2.9），（3）老将状态（老将新秀）（RR5.7）[11]。内收肌力量相对于外展肌力量减少
在一项NHL曲棍球运动员的研究中也发现了与较高的腹股沟损伤率有关[12]。泰勒等人前瞻性地研究了一个非霍奇金淋巴瘤团队的髋关节力量和柔韧性，发现季前内收肌力量外展肌力量的80%的球员更容易承受内收肌拉伤。也许更重要的是，他们显示内收肌强化计划将腹股沟损伤的发生率从3.2/0减少到0.7/0。鉴别诊断
运动员腹股沟疼痛的原因很多，最常见的包括内收肌、下腹肌和髋屈肌的肌肉拉伤。除了运动性疝气外，其他可能引起腹股沟疼痛的疾病还有耻骨骨炎、应力性骨折、髋关节和骨盆损伤、腹股沟疝气以及各种非肌肉骨骼相关疾病，包括腹腔内病变。在最近的一篇综述中，运动员腹股沟疼痛的五个最常见的手术原因是股骨髋臼撞击、运动性疝气/运动性耻骨痛、内收肌相关病理、腹股沟相关病理和唇部病理[8]。关于这些不同实体的临床表现和管理的详细讨论可以在最近关于这个主题的综述中找到[13–19]。应力性骨折：骨盆和髋部的应力性骨折通常与极限运动耐力活动有关，如长跑运动员和新兵。这一机制被认为是由于骨骼分解的速度快于其重塑的速度，并与过度使用有关。有骨质疏松风险的妇女可能特别脆弱。相关因素可能包括训练持续时间或强度的变化以及脚部装备或训练表面的变化。腹股沟区最常见的部位是耻骨下支和股骨颈。未被认识的髋部应力性骨折可导致缺血性坏死，因此，早期诊断和治疗是必要的。X线平片可能无法显示骨折，因此，MRI可在可疑病例中显示。耻骨支骨折应采用休息等保守治疗，一般4-6周内愈合。股骨颈骨折可能需要骨科固定。耻骨骨炎：耻骨骨炎是一种病因不明的疾病，很可能是由于过度使用/反复创伤和耻骨生物力学异常所致。最常见于跑步者和足球运动员，也可见于游泳运动员、足球运动员和曲棍球运动员。临床表现为耻骨联合中线疼痛，可能涉及邻近区域，包括内收肌区。在一个系列中，80%有内收肌疼痛，30%有腹痛，12%有髋关节疼痛[20]。耻骨骨炎的影像学表现可能包括耻骨联合增宽、耻骨支硬化和MRI上的水肿。骨扫描通常显示耻骨联合两侧的吸收增加（图19.1）。治疗包括减少活动，骨盆伸展（特别是内收肌），消炎药物，以及对急性或难治性病例，向联合部注射皮质类固醇。重返体育界的时间框架是不可预测的，但在某些情况下可能需要几个月。图19.1骨骼扫描显示患耻骨骨炎的运动员的两个耻骨支（箭头）吸收增加收肌群劳损：收肌群是运动性腹股沟损伤最常见的部位，最常累及长收肌。在一个系列中，长收肌损伤占运动性腹股沟损伤的62%。突然受伤甚至腹股沟爆裂的病史并不少见。该机制涉及肌肉上的偏心力（即肌肉收缩时突然拉伸）。症状和发现是大腿内侧或腹股沟疼痛与相关的疼痛被动或抵制内收运动。急性完全性撕裂时，大腿内侧可能有瘀斑，甚至可触及的缺损。大多数内收肌损伤是肌腱从耻骨附着处拉伤而不是完全撕裂（图19.2）。在慢性病例中，这些损伤的临床表现可能与运动性疝气和耻骨骨炎重叠或共存。磁共振成像可用于确定严重病例或保守治疗不能解决的病例的损伤程度。根据损伤的部位和慢性程度，治疗可能有所不同，但最初应包括休息、冰敷和压迫。一旦症状消退，管理应包括渐进的运动范围练习，然后是平衡训练/分级强化，最后是体育专项功能活动。根据伤势的严重程度，重返赛场的时间可能从几天到几周不等。然而，有些运动员在受伤后的5-6周内甚至可以从完全的长收肌撕裂中恢复比赛[21]。图19.2MRI显示广泛挫伤累及右内收肌群。注意整个肌肉腹部的水肿（明亮的外观）和羽毛状外观，表明肌肉平面出血。（a）STIR（短T1反转恢复）冠状序列和（b）T2脂肪抑制序列髂腰肌劳损：髂腰肌劳损表现为腹股沟深部或髋关节疼痛，髋关节屈曲加重。受伤的机制通常是球员伸腿时受到的打击，这在足球运动员中很常见。症状包括髋关节屈曲阻力引起的疼痛[15]、髋关节被动伸展引起的疼痛和髋关节的折断感。治疗包括非甾体抗炎药、休息、拉伸和强化运动。顽固性病例可考虑注射皮质类固醇。髋关节损伤：髋关节损伤也可能是运动员腹股沟疼痛的来源。这些可能包括唇裂、股骨颈撞击和股骨颈骨折。症状可能与运动疝型耻骨痛损伤重叠或共存。唇裂表现为髋关节或腹股沟疼痛和机械性症状，如闭锁或抓伤感。治疗通常是关节镜下清创。股骨髋臼撞击是股骨头和髋臼异常摩擦的一种情况，由此产生的过度摩擦可能导致软骨损伤、唇裂和早期髋关节炎。应力性股骨颈骨折也应考虑在鉴别诊断，并可能导致缺血性坏死，如果不认识。排除髋关节病理首先需要由经验丰富的骨科医生检查。普通髋关节X光片是有用的，但髋关节MRI是必要的，以确定唇裂。运动性腹股沟损伤应首先采用标准的保守治疗技术。这些损伤的绝大多数都会消退，不会演变成运动性疝气或慢性耻骨痛。然而，持续3个月以上且无明显改善的损伤与需要手术治疗的可能性增加相关。Ekstrand[22]对患有3个月以上慢性腹股沟疼痛的足球运动员进行了一项前瞻性、随机试验。将运动员随机分为四组：对照组、两个不同的物理治疗组和一个接受腹股沟底修补术±腹股沟和髂腹下神经切除术的手术治疗组。在这项研究的6个月里，只有手术治疗组显示出实质性的和统计上显著的改善。在另一项前瞻性试验中，Paajanen及其同事将60名患有3-6个月慢性劳累性腹股沟疼痛的运动员随机分为两组，一组是继续物理治疗，另一组是使用腹腔镜补片进行手术治疗[23]。3个月后，90%接受手术治疗的运动员恢复了运动，而保守治疗组只有27%，到12个月时，恢复运动的比率为97%对50%。此外，物理治疗组有7名患者在6个月后转为手术治疗。这些研究为合理选择运动员的手术治疗提供了有力的支持。诊断评估术语各种术语被用来指下腹部/腹股沟区域的运动损伤，导致慢性劳累性疼痛综合征。其中包括“运动疝”、运动性耻骨痛[24]、腹部核心损伤、后腹壁缺损[25,26]、Gilmore腹股沟[27,28]和曲棍球腹股沟综合征[29]。运动性疝气一词可能会引起误解，因为它意味着传统疝气的存在，而事实并非如此。最近，英国疝气协会召开的一次共识会议提倡“腹股沟破裂”一词[30]，在卡塔尔多哈举行的第二次德尔菲过程专家共识会议建议使用以下术语：腹股沟相关腹股沟痛、内收肌相关腹股沟痛、髂腰肌相关腹股沟痛，髋关节相关腹股沟疼痛，以及腹股沟疼痛的其他解剖学原因（神经学、妇科学、泌尿学等），以更好地描述疼痛的解剖学起源[31]。迄今为止，这些术语尚未在临床上根深蒂固，因此，更广泛的术语运动性耻骨痛更常用于描述这组临床实体。正如下面将要讨论的，病理生理学比单纯的疝气更复杂，因此，运动性疝气这个术语并不能准确描述这种情况。尽管如此，“体育疝气”在体育界和体育媒体中根深蒂固，并可能继续在日常实践中使用。临床表现
运动性耻骨痛型损伤的运动员的典型症状是在极度劳累时出现的下腹部和腹股沟区域的疼痛，如跑步、滑冰、突然停止、启动或切割运动等初始推进运动。冰球运动员在击打冰球和足球运动员踢足球时可能会感到疼痛。其他通常与体育运动相关的运动包括中长跑、长曲棍球、足球、橄榄球、板球和澳大利亚规则足球；游泳、自行车和拳击也与这种情况相关，但不太常见[32]。起病通常是隐匿的，没有特定的预激事件，可能有相关的内收肌症状。腹股沟的一侧或两侧可能受累。评估和处理成人腹股沟疼痛的一个挑战是，临床表现可能有很大差异，可能不限于远端直肌和腹股沟底病理。Meyers[33]描述了17种不同的临床综合征，这些综合征涉及非髋关节软组织结构，可能是运动性腹股沟疼痛的主要原因。这些最常见的损伤包括腹直肌、收肌群或其组合的各种损伤。较不常见的变异包括严重骨炎变异、棒球投手/曲棍球守门员综合征（内收肌和内收肌腹撕裂）、髂腰肌变异和股直肌变异。由于一个以上损伤部位的潜在共轴性以及髋关节和其他病理症状的重叠，在转诊给疝气外科医生之前，这类运动员必须接受运动矫形医师的仔细检查，以排除髋关节和其他来源的疼痛。此外，保守治疗和物理治疗的适当试验应首先进行，很少例外。对患有慢性腹股沟损伤的运动员的评估应包括有关损伤的详细病史。应该问的问题包括疼痛的确切位置、持续时间、发作、大腿或臀部的受累、加重疼痛的活动、打喷嚏或咳嗽的情况，以及疼痛是仅在活动时发生还是在休息时发生。由于许多腹股沟损伤，特别是非大学生或职业运动员的腹股沟损伤与过度使用有关，因此还应确定运动活动的水平和参与强度。还应询问患者在评估前采取了哪些保守治疗措施，如糖衣、消炎药物和物理治疗。体检结果是评估的重要组成部分，必须包括腹股沟底、耻骨、腹直肌、内收肌和髋屈肌以及髋关节的评估，并应包括肌肉特异性阻力动作，以确定疼痛和压痛区域。在经典的运动性疝气耻骨痛综合征中，最一致的发现是腹股沟管内侧部分或沿腹直肌远端的压痛。可能出现的其他发现包括腹股沟外环扩张，外斜肌腱膜和腹股沟底有明显间隙或缺损，坐起阻力或躯干旋转阻力引起疼痛（图19.3）。可能会出现内收阻力和内收肌紧绷的疼痛，尤其是在损伤部位有内收肌成分时更是如此。真正的腹股沟疝很少出现，并且通常没有临床上明显的疝膨出。在我们诊断的一系列运动员中，术前最常见的检查结果是腹股沟底无力（90.7%），腹股沟内底/下外直肌压痛（80.2%），坐起不稳疼痛（63.8%）或躯干旋转不稳疼痛（73.3%），内收不稳疼痛（56.7%）[34]。成像
影像学检查对于排除其他病理学和帮助证实诊断很重要。X线平片通常是正常的，但如果怀疑髋部病理或应力性骨折，则应进行。骨扫描可以排除耻骨骨炎，但比其他成像方式更不常用。在我们的经验中，骨盆MRI是最有用的检查方式，因为它提供了骨性骨盆和相关肌肉撕裂和拉伤的细节。在年发布的英国疝气协会共识声明中，骨盆MRI也是疑似运动性耻骨痛患者首选的成像方法[30]。在我们中心发现的患有运动性耻骨痛的运动员中，最常见的MRI表现是水肿或应激反应以及邻近耻骨的继发性裂征（图19.4）。在某些情况下也可看到远端直肌或直肌/内收肌复合体撕裂（图19.5）。内收肌病理可能包括撕裂和/或水肿，表明潜在的慢性腱病变（图19.6）。Zoga及其同事[35]最近报告了例临床诊断为运动性耻骨痛的患者的磁共振成像结果。最常见的表现是腹直肌肌腱损伤、直肌和内收肌联合损伤、联合骨髓水肿和继发性裂隙。继发性裂征是指耻骨体前下缘中央联合裂的异常延伸。这被认为是由于长收肌和股薄肌腱起源处的微撕裂所致[36]。图19.3仰卧起坐时触诊两腹股沟底检查运动性耻骨痛图19.4T2脂肪抑制MRI序列显示运动性耻骨痛运动员耻骨区水肿（箭头）图19.5（a）右远端直肌撕裂的T2脂肪抑制MRI（箭头指向直肌撕裂处裂隙中的亮液）；R=直肌，P=耻骨。（b）矢状位脂肪抑制序列显示远端直肌撕裂不连续（左手侧）和正常对侧（右手侧）。左图中的箭头指向撕裂处（在这个序列中显示为亮）和右图中的正常直肌插入处。R=直肌，Pub=耻骨所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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