杨军李姝娜
规范儿童分泌性中耳炎的治疗[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,,34(3):-.
分泌性中耳炎分泌性中耳炎（OME）是一种儿童常见疾病，指不伴有急性感染症状和体征的中耳积液。国内文献报道儿童OME发病率在2.68-20.78%之间。国外报道儿童OME发病率为8.7-18.3%。
由于儿童OME发病率高，可导致患儿听力下降、语言发育障碍、社交能力减退，需要耳鼻咽喉科医生对这一疾病的诊断、治疗、预后、健康教育有充分的了解。
在无儿童OME诊疗指南之前，国内对儿童OME的治疗大多参考美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AAO）年发布的OME诊断和治疗临床指南。
我国于年组织专家制定了儿童中耳炎诊断和治疗指南（草案），在指南中，第一次明确了OME的定义、诊断要点和治疗原则，但作为儿童中耳炎诊断和治疗指南的一部分，内容非常精要。
6年，国内同行翻译并公开发表了AAO更新修订的OME指南（6），对国内儿童OME的诊断和治疗起到了一定的指导作用。
由于国内的指南（）中未对药物治疗、手术治疗等做出具体的规范，存在着治疗方法的分歧，因此，在这里分几个部分，结合国外的多个指南，对儿童OME的治疗进行比较和阐述。
01药物治疗药物治疗是最常见的治疗方法，但在发现OME后的观察等待期间，是否使用药物治疗、使用何种药物治疗存在分歧。根据国内文献，抗生素、鼻腔冲洗、口服糖皮质激素、鼻用糖皮质激素、鼻用减充血剂、粘液促排剂均有使用。
而国外OME指南认为应避免使用抗生素、全身及局部糖皮质激抗组胺药和减充血剂治疗OME。美国OME指南（6）认为合并变应性鼻炎时可使用鼻用糖皮质激素，并且可使用抗组胺药物控制变应性鼻炎及鼻、眼部过敏症状。儿童OME国际共识（IFOS，7）认为鼻用激素并不能改善短期听力下降和长期症状；并提出粘液促排剂可减少中耳粘液。见表1。
依据多个指南和一些文献报道，我们认为，在明确有变态反应证据时可考虑鼻用糖皮质激素治疗，粘液促排剂、抗组胺药、减充血剂可根据具体情况选用。
02手术治疗儿童OME的手术治疗包括鼓膜置管、鼓膜切开、鼓膜穿刺以及同期行腺样体切除。但在什么情况下选择手术治疗、选择何种类型的手术治疗方案并不统一。鼓膜切开和鼓膜穿刺由于操作简单，易于实施，被很多医生采用，但鼓膜穿孔的保留时间短，所以不推荐作为儿童OME的治疗手段。
鼓膜置管可以引流中耳积液，长时间改善中耳通气功能，所以被广泛应用。我们对手术治疗的指征、方案等进行如下分析：
1.鼓膜置管的手术指征：由于儿童处于语言发育、社交能力增长的关键时期，手术指征的制订应考虑到儿童OME的病程和听力下降对社交能力的影响。
我国儿童中耳炎诊断和治疗指南（，草案）指出外科治疗的指征为：
病程持续3个月以上；
伴有高危因素（腭裂，永久性听力下降，言语发育迟缓或障碍，自闭症，与遗传有关的综合征、颅面发育异常等所引起认知和言语表达障碍等）的患儿宜尽早手术；
观察期间较好耳的听力水平为40dB或更差；
反复发作的OME伴腺样体肥大。
有研究指出，双侧OME病程超过6个月并有明显听力减退的患者应进行鼓膜置管。
英国儿童OME外科治疗指南（）中鼓膜置管适应证为双耳OME超过3个月，并且较好耳的听阈超过25-30dBHL。
瑞典鼓膜置管术指南（）提出，双侧OME持续3个月、听力损失大于25dB，并且听力损失影响社交的患儿需要行鼓膜置管术；双侧OME持续6个月、听力损失≥25dBHL或听力损失影响社交的患儿需要行鼓膜置管术；具有任何显著功能障碍以至于影响社交能力的儿童最应该考虑行鼓膜置管术；具有明显症状的单侧OME儿童可行鼓膜置管。
韩国儿童中耳炎指南指出听力损失大于40dBHL需要进行鼓膜置管。
美国儿童OME（3，6）鼓膜置管的适应证：双侧OME病程≥3月且记录到听力下降的患儿；单耳或双耳OME病程≥3月并伴有OME导致的以下表现，前庭问题、学校表现变差、行为问题、耳部不适、生活质量下降等；鼓室图持续B型曲线且病程≥3月的单侧或双侧OME酌情选择。
考虑到OME患儿病程、症状和体征，参考国内外相关文献，我们认为在如下情况下可行鼓膜置管：
①儿童双侧OME持续超过3个月并且听力损失≥25dBHL，或伴有交流困难、学习问题；
②急性中耳炎6个月内发作≥3次，或1年内发作≥4次；
③电耳镜或耳内镜检查发现鼓膜明显内陷粘连、标志不清。以减少对OME患儿语言发育、社交能力、智力发育的影响。
2.通气管的选择：我国的诊疗指南中并未提及通气管的选择。国内常见的通气管为钮扣型管或T型管，临床医生大多根据自己的习惯来选择不同类型的通气管。
IFOS的儿童OME治疗国际共识（7）认为通气管的选择不仅要考虑OME复发的可能性，还要考虑随访的依从性。国内的一项回顾性研究指出，钮扣型管易脱出、留置时间不长，OME易复发，推荐3-6岁（尤其是伴有过敏性鼻炎）的患儿初次鼓膜置管时采用Ｔ型管，6岁以后可采用钮扣型管。对于鼓膜内陷的OME患者，应首选短期管或中期管。很多情况下，鼓膜完全内陷，鼓室缺乏足够的空间，则需要使用T型管。
根据上述文献，我们推荐＜6岁的儿童可选择T型管；无法按时复诊的患儿可选择易自行脱落的钮扣型管；鼓膜完全内陷应选择T型管。
3.鼓膜置管的并发症：鼓膜置管后常出现的并发症有耳漏、鼓膜穿孔、鼓室硬化、鼓膜内陷和胆脂瘤形成。其中耳漏最为常见，原因为经外耳道感染和上呼吸道感染，出现耳漏后可使用抗生素滴耳液滴耳，酌情选择类固醇滴耳液与抗生素滴耳液同时使用，推荐使用喹诺酮滴耳液。
不推荐口服抗生素，不建议耳漏时取出通气管。鼓膜穿孔可行鼓膜修补术。鼓室硬化对患者影响不大，一般不需要处理。应注意，鼓膜置管有可能导致鼓膜内陷袋和胆脂瘤形成。
4.复诊时间：国外儿童中耳炎指南对置管后的复诊时间有不同的建议，从1-3个月到1年不等，复诊时观察通气管有无堵塞或脱落。综合考虑置管术后病情监测、就医便利程度，可在鼓膜置管术后每3个月复诊一次，观察有无耳漏、通气管有无阻塞、脱落，及听力下降。
5.通气管留置时间：通气管一般留置8-16个月。国内的一项回顾性研究推荐3-6岁（尤其是伴有AR）的患儿初次鼓膜置管时采用Ｔ型管，留置时间可延长至13个月以上；年龄越小留置时间越长，避开发病高峰。﹥６岁可采用钮扣型管，待其自然脱落。
03
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鼓膜置管合并腺样体切除
手术治疗还包括与OME发病相关的腺样体切除，据报道腺样体肥大合并OME的发生率高达43.19%，应对所有就诊的腺样体肥大患儿进行耳部检查，以排除OME。腺样体切除可通过改善咽鼓管机械阻塞、消除咽鼓管周围的炎症，减少OME的复发。
我国儿童中耳炎指南中指出，OME合并腺样体肥大或慢性腺样体炎时行腺样体切除术。再次置管时，可同时行腺样体切除术（腭裂或黏膜下腭裂除外）。腺样体切除术的意义在于：
①降低置管手术的失败率；
②缩短中耳积液持续的时间；
③降低再次手术的机会。
IFOS的儿童OME治疗国际共识（7）认为各年龄段儿童腺样体切除的适应证应该是有症状（鼻腔阻塞）的腺样体肥大伴OME。对于≥4岁OME可行腺样体切除，常与鼓膜置管或切开同步施行，而对于年龄小于4岁的患儿不推荐手术。
美国儿童鼓膜置管指南指出伴有单纯鼻塞或鼻窦炎反复发作及慢性腺样体炎为鼓膜置管合并腺样体切除术适应证。韩国儿童中耳炎指南及IFOS儿童OME治疗国际共识指出中耳炎复发患儿也是鼓膜置管合并腺样体切除术的适应证。
腭裂或有腭咽功能不全风险的综合征（后者分为先天性和后天性）以及某些神经系统病变，例如腭麻痹、面瘫、多发性神经纤维瘤病等为腺样体切除术的禁忌证。
根据上述文献，≥4岁的OME患儿建议行腺样体切除术；伴有反复发作的鼻窦炎、慢性鼻咽炎的OME患儿可行腺样体切除；中耳炎复发、符合其他腺样体切除术指征的患儿可行腺样体切除。
04
咽鼓管吹张
除药物和手术治疗外，咽鼓管吹张也是一种可行的治疗手段，可用于＞2岁的儿童，操作简便。咽鼓管吹张是一种安全有效的临床干预措施，可不同程度改善咽鼓管功能。儿童OME患者经4周治疗后，鼓室压和听力均有显着改善。压力可调的自动咽鼓管吹张器使用方便，无后遗症及不良反应。
五、助听器
如OME患者保守治疗过程中出现中-重度听力损失，且患者不愿进行外科治疗治疗，或合并其他原因导致的中-重度听力下降，应配带助听器。累及双耳时，推荐双耳配带。双耳配带助听器不仅可提高定位能力，还可以改善言语清晰度，获得更好的音质，避免出现迟发性听力剥夺。
临床医生在儿童OME治疗过程中，还存在很多疑问和争议。在中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑部牵头下，专家组正在制定我国儿童OME诊疗指南，以规范儿童OME从诊断到治疗过程中涉及到的各项行为，提高我国儿童OME的诊疗水平。
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医院听力障碍及眩晕诊治中心是上海市儿童听力障碍诊治中心，国家项目人工医院，卫生部新生儿听力筛查培训基地，卫生部助听器验配师培训机构，临床听力学培训基地，新华-渥太华听力言语障碍诊疗中心；是华东地区规模最大、技术最全面的听力中心之一。
中心率先在上海开设听力及眩晕障碍诊治专科门诊，并专门成立了耳内科病房，为各类疑难耳聋耳鸣患者提供全方位个体化综合性的治疗。目前中心拥有国内最完善的听力测试、诊断和干预康复技术和设备，尤其在婴幼儿童的听力诊断方面，开展了系列的主客观听力学检查，可以满足不同年龄段小儿听力障碍的精确诊断。近年来致力于引领我国听力测试、诊断和干预康复技术的规范化，提倡为患者提供全方位、专业化和优质的听力学一条龙模式服务。服务对象和范围覆盖了从新生儿听力筛查、先天性听力障碍、儿童和成人的听力问题到老年性聋，从听障的早期发现、诊断和干预治疗到听力预防、康复和遗传性聋以及言语训练等问题提供全程最具专业性的听觉医学和咨询服务。
优势特色：各种耳聋、耳鸣、及耳源性眩晕疾病的诊治；儿童疑难听力障碍诊治、婴幼儿全频率段听力测试及评估、人工耳蜗植入等人工听觉技术、婴幼儿及老年人助听器验配、耳聋基因的测试诊断，以及听力干预效果的主客观评估等。
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编辑：佳丽
