育人已获授权，可发表最新母乳喂养医学会相关临床指南，翻译供参考，我们将会每周一篇陆续推出，敬请期待。
ABM临床指南#17
唇裂、腭裂或者唇腭裂婴儿的母乳喂养指南
年修订版
SheenaReilly,1,2JulieReid,1,3JemmaSkeat,2PetreaCahir,1ChristinaMei,2MayaBunik,4，以及母乳喂养医学会
翻译：王玥菲
母乳喂养医学会的主要目标，是发展出可以处理相关医疗问题的临床程序，来管理影响母乳喂养成效的医疗问题。这些临床程序只用来作为照顾哺乳母亲和婴儿的方针，而非绝对的治疗方式或者是医疗照护的标准。根据个别病人的需求而有治疗上的差异可能是适当的。
定义当唇裂（CL）发生时，嘴唇是不连续的，而腭裂（CP）发生时，口腔和鼻腔之间直接相通1。裂口的范围从上唇的简单凹口到上唇完全裂开并扩展到鼻腔底部，累及牙槽到切牙孔2。同样，腭裂可能仅仅累及软腭，或者延展至部分硬腭或者软硬腭全部累及1。在腭裂中，牙槽保持完整，如果只有微妙的或者就没有伴随其他临床症状或者体征1，ACP可能是黏膜下的并且不会立即发现。
背景发生率唇裂CL和/或腭裂CP（唇腭裂CL/P）的全球患病率范围从每个活产儿0.8-2.7例3。跨种族发生率有差异，非洲裔美国人群中（大约0.5例/活产儿）和白人（大约1例/活产儿）报告发生率最低。而印第安人（大约3.5例/活产儿）和亚洲人口（1.7例/活产儿）的发生率较高7。
尽管报道相差很大，根据对总的唇腭裂婴儿数量的估计，大约有50%的婴儿同时发生唇裂和腭裂（CLP），而有30%的婴儿只有腭裂（CP），20%的婴儿只有唇裂（CL）；唇裂（CL）扩展到累及牙槽发生于5%的病例8。裂口通常是单边的（图1）；然而大约有10%的病例，裂口是双边的9。
母乳喂养与唇腭裂在这些指南当中，母乳喂养，指的是将婴儿直接放置于乳房进行喂养，乳汁喂养，指的是通过奶瓶，杯子，勺子或者任何其他除了乳房的方式，将乳汁喂给婴儿。婴儿能够吸吮和按压就能够成功母乳喂养。形成吸吮的能力对于进行乳房上的含接、维持稳定的喂养姿势，并且，同时应对乳汁喷射和抽出都是很必要的。通常情况下，当婴儿进行喂养时，他或者她的嘴唇会外翻并压紧乳晕，在口腔前部形成密封。软腭上抬并往后贴近咽壁，并形成口腔后部的密封。随着吸吮时，舌头和下巴的下降，口腔内的空间增加，吸吮产生，从而从乳房当中抽吸出乳汁10。当婴儿用舌头和颌部将乳房压在其中时，按压发生。吸吮和按压在哺乳时，有助于乳汁的转移10-12。
在喂养时，口腔压力形成的量和裂口的大小/类型以及婴儿的成熟度有关系13。因为这个原因，唇裂CL的婴儿比那些腭裂CP以及唇腭裂CLP的婴儿更容易进行母乳喂养14。一些有微小软腭裂的婴儿可以产生吸吮15，但是另外一些有较大软腭裂和/或硬腭裂可能没法形成吸吮15，16。新生儿和早产儿比较大婴儿产生的吸吮更弱13，17，18。腭裂CP或者唇腭裂CLP的婴儿由于在喂养时，口腔没法与鼻腔充分地隔离，因此很难建立吸吮19。对于这些婴儿，在母乳喂养的过程当中，会出现的负面结果包括哺乳中的疲劳，喂养时间延长，以及影响生长发育和营养。
图1。单侧唇裂CL，图片版权来自JohnA.Girotto,MD
文献当中所描述的母乳喂养结局非常有限，而且是传闻的证据并具自相矛盾，使接下来的建议具有挑战性20。
建议每一项建议的证据质量（证据等级，I，II-1，II-2，II-3，以及III）由美国预防服务工作组附录A评级工作组21所明确，并在本文档中的圆括号中列出。
临床实践的建议总结
基于同行评审的证据，给出以下建议：
1，应鼓励母亲提供乳汁的保护效益。证据表明，母乳喂养预防中耳炎，这是在此类人群中高发生率的疾病22，23。（II-2）（通过杯子，勺子，奶瓶等等）进行乳汁喂养应比人工喂养更为推荐。此外，关于母乳喂养相比奶瓶喂养对口腔发育可能带来的好处还有些推测性的信息。
2，同时，母亲应咨询关于母乳喂养成功的可能性。当直接母乳喂养无法成为唯一的喂养方式，应鼓励使用乳汁进行喂养，并且，在合适的时候，应讨论过渡到直接母乳喂养可能出现的延迟。
3，应在个体的基础上进行唇裂/腭裂CL/P婴儿的母乳喂养评估。尤其是，将婴儿唇裂/腭裂的大小和医院，以及既往母乳喂养经验相结合起来综合考虑，是很重要的。有中等的证据表明有唇裂CL的婴儿能够产生吸吮19（III），描述性报告表明，这些婴儿往往能够成功地进行母乳喂养24。（III）有中等证据表明，腭裂CP或者唇腭裂CLP的婴儿比起正常婴儿，很难形成吸吮15（I）并有无效吸吮模式16（I）。在腭裂CP或者唇腭裂CLP的婴儿当中所观察到的母乳喂养成功率要低于有唇裂CL或者没有裂口的婴儿14，24。（III）（附录）
4，正如在正常的母乳喂养当中，有知识的支持是很重要的。希望进行母乳喂养的母亲应立即获得哺乳专家的评估，协助哺乳姿势，管理乳量供应，以及手挤奶进行补充喂养。几项研究已表明，获得专研唇腭裂CL/P的健康专家进行评估，是有必要且有益处的，例如临床护理专家等，在患儿在新生儿/婴儿期提供关于喂养的专业建议并且推荐合适的服务25。对孩子有唇裂CL，唇腭裂CLP或者腭裂的父母进行调查表明，他们期待更多的关于喂养挑战的指导，越早越好26。（III）
5，除了常规推荐的母乳喂养支持小组，家庭也会在关于乳汁喂养或者母乳喂养上从朋辈支持当中获益，例如通过一些像“wildSmile”这样的组织27。
6，当一种喂养方法建立起来时，监测婴儿的水合作用与体重增长是非常重要的。如果摄入不足，应实现或者增加补充喂养。（见“ABM临床协议#3：在健康足月母乳喂养新生儿当医院指南，修订版”）唇腭裂CL/P婴儿可能会要求补充喂养以达成足够的生长发育和营养24。（III）有一项研究表明，临床护理专家对母亲的额外支持既能够改善体重增加的结果，又能够促进适当服务的转介29。（III）
7，修正母乳喂养姿势可能会增加母乳喂养的效率和有效性。姿势的建议基于的证据薄弱（临床经验或者专家意见）并且应进行评估以获得喂养成功：
a，对于唇裂CL的婴儿：
i，婴儿应被抱起来，因此唇裂CL的部位面向乳房的顶端30，31（例如，一个婴儿右侧唇裂，就可以用交叉环抱式在右侧乳房哺乳或者“橄榄球式/双胎式”姿势在左侧乳房哺乳）。（III）
ii，母亲可以用食指或者其他手指将婴儿的唇裂CL部位密封31，32和/或支持辅助婴儿的脸颊，以减少裂口宽度，增加在乳头周围的密闭空间。
iii，对于双侧唇裂CL，“正脸”跨坐姿势可能会比其他母乳喂养姿势更加有效。
b，对于腭裂CL或者唇腭裂CLP婴儿：
i，姿势应处于半竖直体位，减少鼻腔的倒流以及乳汁的返流进入咽鼓管31，32，34-36。（III）
ii，橄榄球式/双胎式姿势可能会比交叉环抱式更加有效36。（III）（婴儿的身体放置于母亲的身边，而不是跨于母亲的膝盖，并且，婴儿的肩膀要高于身体）
iii，对于腭裂CP患儿来说，将乳房朝向“较大的片段”——含有最完整骨骼的上颚面。这可以促进更好地进行按压，并停止将乳头推向裂口的位置37。（III）
iv，一些专家建议支持婴儿的颏部，在吸吮时稳定下颌32和/或支持乳房，以使得乳房能够保持在婴儿嘴里33，38。（III）
v，如果裂口较大，一些专家建议将乳房倾斜向下，停止将乳头推向裂口处30。（III）
vi，母亲可能需要手挤出乳汁进入婴儿嘴里，来补偿吸吮和按压的缺乏，刺激出喷乳反射38。（III）
8，如果在实施整形外科矫正手术之前，使用假体，应建议父母谨慎使用这些设备来促进母乳喂养，因为有强有力的证据表明，他们并不显著提高喂养的效率和有效性39，40。（III）
9，有证据表明，在唇裂CL修复之后，母乳喂养可以立即开始/重新开始，并且，母乳喂养可能比稍微稍微更有利41，42。（I）如果伤口没有并发症，唇裂CL修复之后1天，母乳喂养就可以开始/重新开始41。在一项对腭裂CP外科医生进行腭裂修复手术后护理的调查，有三分之二的外科医生允许母亲在手术后立刻哺乳43。（III）
10，对于唇裂/腭裂CL/P的婴儿，评估母乳喂养的可能性，作为综合症状/继发事件的组成部分，应建立在个案基础之上分析，考虑到综合症状的额外特点可能会影响到母乳喂养的成功。
对未来研究的建议
对于那些期待能够母乳喂养自己的唇裂/腭裂CL/P婴儿的母亲，医疗保健专业人士面临的最迫切问题是，他们的基本临床决策缺乏证据。精心设计的，记录喂养成功率的数据驱动的调查文档，管理策略，以及唇裂/腭裂CL/P婴儿的结局是非常必要的。此外，调查人员必须清楚地描述他们的婴儿样本以及干预技术，以便研究结果能够被广泛运用。
参考文献（略）
致谢
此项工作的部分经费由美国健康及人民服务部母儿健康局赞助
赞赏
长按向我转账
受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。
中科医院以品质领跑行业治疗白癜风的医院