年准格尔旗城乡
居民基本医疗保险政策
一、住院统筹支付标准
（一）参保居民在定点医疗机构符合城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗服务设施支付范围和标准的住院医疗费用，年度最高支付限额为23万元。
起付线和支付比例：市内苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心为元和90%；医院（含二级）为元和80%；医院为元和70%；医院元和68%。同一年度内多次住院的，起付标准依次降低元，但最低不得低于元。
（二）跨年度住院的参保人员，入院和出院年度连续参保的，住院医疗费用合并计算，按照出院年度支付标准支付费用；出院年度新参保的，按照新参保人员享受医疗保险待遇的条件和规定，只支付参保年度的住院医疗费用；出院年度未参保的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度支付标准支付费用。
（三）市外住院就医的参保患者在就医地基本医疗保险定点医疗机构产生的医疗费用方可支付。
（四）蒙中医医疗机构的起付线在正常基础上降低50%，但最低不低于元；蒙中医医疗机构的蒙中医药服务支付比例在正常基础上提高15%，但最高不超过95%。
（五）儿童先天性心脏病、儿童白血病、儿童尿道下裂、唇腭裂、终末期肾病不设起付线，支付比例为80%。
（六）办理住院报销所需材料：
住院发票、费用清单（或明细）、本次住院诊断书原件，本人身份证（或二代社保卡）和银行卡复印件。
二、门诊统筹支付标准
参保居民在定点医疗机构门诊就医产生的符合城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗服务设施支付范围和标准的门诊医疗费用，由统筹基金按以下标准支付:
（一）普通门诊
1.参保城乡居民在市内苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）或乡村一体化村卫生室就诊产生的门诊票据按医疗费用的50%予以支付，不设起付线，最高支付限额为每人每年元。
2.办理门诊报销所需材料：
门诊发票、处方（或明细）、本人身份证（或二代社保卡）和银行卡复印件。
（二）慢性病门诊
1.以下病种，一个自然年度内起付线为0元，支付比例为45%，最高支付限额元。
（1）普通精神病、艾滋病机会性感染；
（2）多发性血管硬化、震颤麻痹、运动神经元病；
（3）糖尿病；
（4）慢性肾小球肾炎；
（5）风湿病活动期或伴有心瓣膜损害者；
（6）各种结核病；
（7）慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、间质性肺炎、哮喘、肺纤维化；
（8）消化性溃疡、慢性传染性肝炎、肝硬化、慢性胃炎、慢性胆囊炎、溃疡性结肠炎；
（9）白细胞减少症、脉管炎；
（10）甲亢性心脏病、甲亢、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；
（11）白赛氏病；
（12）结缔组织病（含硬皮病）；
（13）高血压病（二期），冠心病；
（14）顽固性皮肤病（银屑病、白癜风）、过敏性紫癜。
2.以下病种，一个自然年度内起付线0元，支付比例50%，最高支付限额00元。
重症肌无力、帕金森氏综合症、肾病综合症、慢性肾功能衰竭、慢性肺原性心脏病、骨髓增生异常综合症、风心病、小儿脑瘫、干燥综合症、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜（累及肾脏）、先天性心脏病、慢性心力衰竭、强直性脊柱炎、股骨头坏死、慢性骨髓炎、心梗术后、脑血管疾病（脑出血、脑血栓）及后遗症、癫痫病、有并发症的糖尿病、耐多药结核病、类风湿性关节炎。
3.慢性病原则上一年一报，最高支付限额不累加。
4.办理慢性病门诊报销所需材料：
门诊发票、处方（或明细）、慢性病诊疗卡、本人身份证（或二代社保卡）和银行卡复印件。
（三）特殊病门诊
1.特殊病门诊支付标准比照执行住院支付政策。
2.特殊病种的范围：
恶性肿瘤（含白血病）、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、重性精神病（精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟缓）、终末期肾病、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、血友病、布鲁氏杆菌病、儿童苯丙酮尿症（含特殊食品）。
3.办理特殊病门诊报销所需材料：
门诊发票、处方（或明细）、本年度诊断书原件、本人身份证（或二代社保卡）和银行卡复印件。
（四）门诊慢性病和特殊病定点机构为基本医疗保险定点医疗机构，最高支付限额与住院支付的最高支付限额合计不超23万元，患两种或两种以上慢性病和门诊特殊病的患者，待遇执行就高原则。
（五）门诊慢性病和特殊病的诊断应由市内二级（含二级）医院出具。
三、参保人员发生的下列费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付
（一）基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目范围》和《医疗服务设施标准》之外的医疗费用；
（二）应当从工伤保险基金中支付的费用；
（三）应当由第三人负担的费用；
（四）应当由公共卫生负担的费用；
（五）在境外就医的费用；
（六）国家和自治区规定其它不予支付的费用。
四、城乡居民无责意外伤害保险
年度城乡参保居民发生无责意外伤害产生的医疗费用由承保单位负责理赔。医疗费用理赔范围按照国家及自治区最新基本医疗保险《药品目录》《诊疗目录》《诊疗项目及服务设施标准》以及鄂尔多斯市人民政府《关于公布鄂尔多斯市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（鄂府发号）规定执行。在校在园学生、儿童不设起付线，门诊、住院医疗费用赔偿比例为80%；普通居民的起付线和支付比例为：市内苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心为元和90%；医院（含二级）为元和80%；医院为元和70%；医院元和68%，同一年度内多次住院的，起付线依次降低元，但最低不得低于元，封顶线为23万元。发生无责意外伤害首诊治疗及由意外伤害造成的保险期后的半年内的后续治疗费用由保险公司负担。参保人员如在保险有效期内未结束治疗，跨年度住院的参保人员，由承保单位按照上述标准赔付。出现无责意外伤害事故身故的学生、儿童，保险公司给与学生、儿童1元身故责任赔偿金。
发生群体性事故（一次性事故死亡3人及以上）每次事故死亡赔偿限额30万元，全年累计死亡赔偿限额60万元。
准格尔旗医疗保险服务中心
年9月17日
来源：准格尔旗医疗保险服务中心
