中国医学论坛报社在国家卫生健康委多个司局的指导下开展“星火计划——提升基层医师规范化诊疗能力”大型公益类培训项目，于年12月举办了第二届“星火计划·最佳临床实践”活动，覆盖心内、肿瘤、呼吸、消化、神内、内分泌、感染、外科、妇产、儿科、急诊、ICU、口腔等诸多临床科室。其中口腔学科覆盖牙体牙髓科、牙周科、牙槽外科、修复科、正畸科、种植科、黏膜科和儿童口腔科等重点学科，由来自全国顶级口腔院校26个专家团队带来最实用和有借鉴价值的精彩病例在线分享，受到了全国口腔医师的广泛好评，病例视频观看人次最高逾40万。本期今日口腔将与大家共同学习来自医院正畸科张浩主治医师的精彩病例；同时金作林教授对该病例进行了精彩点评。下面让我们一起来了解该病例的详细内容。
作者：张浩金作林
医院正畸科
病例资料
患者基本情况
患者男，13岁，主诉：牙齿不齐、面部凹陷求矫。替牙后发现牙列不齐，上唇凹陷逐步加重。单侧完全性唇裂、腭裂及牙槽突裂，3岁时曾在医院整形外科行唇腭裂修复手术。否认家族史和全身疾病史。无口腔不良习惯。临床检查
口外检查上颌左右基本对称，人中偏左，颏部偏左；面中1/3略长，颏肌紧张，上唇欠丰满，人中短，下唇外翻；微笑时左右口角基本对称；上前牙无暴露，下前牙暴露量过多；凹面高角面型；上唇凹陷，下唇较突；颏部形态欠佳；鼻唇沟正常；颏唇沟较浅。口内检查恒牙列，牙列式：16-13，11-21，23-27，37-47；未见12、22；上颌11、12间隙2mm；上颌牙弓对称性差；上、下牙列不齐；21唇侧釉质脱矿染色严重，36、46颊面龋坏。尖牙关系：Ⅲ类；磨牙关系：右侧Ⅰ类，左侧Ⅲ类；前牙反??，深覆??；双侧6反覆盖，27、37跨??。颞下颌关节检查张口度、张口型正常，无压痛，运动未触及弹响及杂音。患者治疗前面像和口内像见图1。图1治疗前面像和口内像
影像学检查
治疗前曲面体层片可见：18、28、38、48牙胚，牙槽突及硬腭裂隙至鼻腔。治疗前锥形束CT（CBCT）可见：关节髁突在关节窝中的位置基本正常，髁突关节面不圆滑、有明显凹陷，但骨皮质尚连续。治疗前曲面体层片见图2；CBCT所示关节图像见图3；头颅定位侧位片见图4；头影测量结果见表1。图2治疗前曲面体层片
图3治疗前CBCT所示关节图像
图4治疗前头颅定位侧位片
表1治疗前头影测量结果
模型检查
拥挤度：上颌16mm，下颌3mm。牙弓宽度：U.5mm，U.4mm，U.78mm；L.3mm，L.9mm，L.6mm。覆盖：-12.6mm；覆??：6.4mm。Spee曲线深度：2.9mm。Bolton比：前牙77%，全牙列91%。治疗前模型检查见图5。图5治疗前数字化模型测量
诊断
骨性Ⅲ类、安氏Ⅲ类亚类错??畸形；上颌骨发育不足；前牙反??，深覆??；上颌牙列重度拥挤，下颌牙列轻度拥挤；11牙脱矿，36、46龋坏；轻度牙周炎。治疗计划
①全口直丝弓被动自锁托槽固定拔牙矫治，拔除25（腭侧）、34、44；②上颌横腭杆扩弓，同时唇展排齐上牙列，当换至粗丝时，使用面弓试行上颌前牵；③排齐整平下颌牙列后，远移尖牙，控根内收下前牙；④精细调整，调磨13替代12，建立14、43与左侧尖牙以及双侧磨牙的中性关系，择期修复22；⑤若前牵效果不佳，则改为外科牵张成骨前移上颌。治疗过程
患者治疗阶段的面像和口内像见图6。年2月至年8月双侧U6粘接带环（舌侧鞘），横腭杆扩弓，同时粘接余牙托槽（除21牙），NITI推簧维持21-23间隙并开大14-16和24-27间隙，排齐整平上颌牙列；下颌粘接矫治器，排齐整平，全程前牙8字连轧，尖牙被动向后结扎。
年9月至年3月上颌0.×0.SS，双侧6近中Ω曲与6确切结扎，2-3间焊接短牵引钩，面弓前牵，方向前下与??平面约呈30°，单侧力值g；下颌0.×0.SS皮链远移尖牙，双侧6近中Ω曲与6颊管相抵，待尖牙远移到位后，T型曲压低控根内收前牙。
年4月至11月上下颌0.×0.NITI摇椅弓调整前牙转矩，调整个别托槽的位置，垂直牵引加深前牙覆??，建立稳定的咬合关系，0.×0.SS结束主动矫治，制作带有21、22义齿和横腭杆的透明压膜保持器，见图7。
图6治疗阶段的面像和口内像图7透明压膜保持器及佩戴治疗结果经过正畸治疗，患者的面型和咬合得到了显著改善，正面上、中、下比例基本正常，左右对称性较好，上颌前牙暴露量恢复正常，侧面貌由凹面型变为微凸面型，上下唇位置关系正常，颏部形态良好，上下牙弓形态匹配，前牙覆??覆盖正常，磨牙及尖牙建立中性咬合关系。
患者治疗结束时的面像和口内像见图8；头颅定位侧位片见图9；治疗前后的头影测量重叠图见图10；治疗前后头影测量结果对比见表2。主动矫治结束32个月后复查，发现患者牙列及咬合保持良好，面像和口内像见图11。
图8治疗结束时的面像和口内像图9治疗结束时的头颅定位侧位片图10治疗前后的头影测量重叠图表2治疗前后头影测量结果对比图11佩戴保持器32个月后的面像和口内像总结分析
唇腭裂是一种常见的口颌面部发育疾病，常会导致严重的软硬组织错??畸形，对美观、咬合、发音、颞下颌关节的健康均会产生影响，具有临床表现复杂、治疗难度大等特点。唇腭裂患者常会表现出类似Ⅲ类骨性错??畸形的临床表现，但在牙弓拥挤度、前牙唇倾度、上下颌骨三维方向主要问题以及软组织等方面具有其自身的特点，并且这些临床表现与唇腭裂术后瘢痕组织张力过大密切相关。因此，对于这类患者的治疗的关键就是要尽早并持久地进行前方牵引，解除上颌骨矢状向上的生长阻碍，同时配合使用慢速扩弓或横腭杆配合弓丝解除横向上的生长阻碍，恢复其正常生长发育，还可多考虑通过拔牙内收直立下前牙，改善面型。只有通过这种对错??畸形成因机制的综合分析，采取合适的方式，才能更好地解决患者的问题。病例点评金作林教授：该病例是一例典型的青少年唇腭裂患者正畸治疗，从诊断设计到治疗中细节的处理都遵循了相应的生长发育和生物力学理论，尤其是在治疗方案的制定中，不仅能够从牙、骨、软组织三维方向上的具体问题出发进行分析，并且提出解决方案，还考虑了唇腭裂患者特有的生长发育特点以及畸形的形成机制，并在之后的体会中做了详细阐述，真正做到了“循因施治”。在学习该病例的过程中，应着重注意将此类患者的生长发育特点、成畸原因和具体的颌面部软硬组织特点综合考虑，最终制定出适合患者的治疗方案。此外，对于所有此类青少年唇腭裂患者，我们也要掌握序列治疗的内容和介入时机。在无牙颌及乳牙期，需要定期观察患者牙颌及面部生长发育，维护口腔保健，及时矫治反??、偏颌畸形。替牙期可以根据需要进行上颌扩弓联合前方牵引，矫治反??，促进上颌骨的发育，恢复牙弓形态，拓展尖牙间隙，以及早期行牙槽骨植骨。恒牙初期可以通过正畸排齐牙列，恢复牙弓外形，上颌扩弓，前方牵引，促进上颌生长，改善凹面型，建立良好的咬合关系。最后如果畸形无法通过单纯正畸解决，则需要上颌骨牵张或正颌前徙纠正上颌后缩及凹面型，建立良好的咬合关系，后期行牙槽骨植骨、口鼻瘘修补、鼻唇整形等恢复软硬组织外形。具体到每位患者还需要年轻医生根据不同情况制定个性化的多学科治疗方案，以达到理想的治疗效果。///以下观看病例汇报完整视频///
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作者简介
张浩主治医师张浩，医院正畸科主治医师、讲师，口腔正畸学博士，毕业于医院，擅长青少年早期矫治，成人正畸正颌联合治疗。参与多项国家自然科学基金项目，主持1项省级面上自然科学基金，发表SCI论文8篇，参编参译多部正畸学专著，获批发明专利1项，实用新型3项，多次参加全国正畸病例评比并获奖。点评专家
金作林教授
金作林，中华口腔医学会正畸专业委员会主任委员，医院正畸科主任、教授、主任医师，博士研究生导师。四川大学华西口腔医学院博士后，美国哥伦比亚大学访问学者，陕西省口腔正畸专委会前任主任委员，《中华口腔正畸学杂志》副主编，世界正畸医师联盟会员，美国正畸协会国际会员。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第期06~08版
（本期编辑：CMT佳境）
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